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保险拒赔,看看是否这些没做好?

2020-11-06 分享到:

​​之前多次和大家说过,人身险的整体获赔率非常高的,可以达97%以上。

所以被保险公司拒赔,真的是一个小概率事件。如果做到了规范投保,那么在保障期内发生了保险事故,保险公司是肯定会赔付的。

话是这么说,但不少朋友仍然会感到好奇:那些少数被拒赔的人,都是因为什么原因被拒赔的呢?

保险拒赔,看看是否这些没做好?

一、四大拒赔原因

1、等待期内出险

等待期内出险保险不赔,其实属于保险常识,大部分投保人应当是十分清楚的。

等待期内出险仍然去申请理赔,说明投保人连最基础的保险常识都不具备。小沃推测,这样的保单,多半是“人情单”。

其实四大人身险种中,除了意外险,基本都存在等待期。

其中,重疾险和寿险的等待期最长,通常在90-180天,医疗险其次,一般是30天左右,少数产品可能达到60天。

意外险虽然没有等待期,但也不是投保后即刻就生效的。为了防止骗保行为,意外险通常会设置一个较短的生效期,生效期满前发生保险事故,也是不赔的。

2、不在保障范围内

不在保障范围内,是所有拒赔原因中最常见的,可能让不少人感到意外。

这也反映出一个问题:很多人可能还没了解清楚产品,甚至都不知道保的是什么,就糊里糊涂地投保了,直到要理赔,才发现不对劲。

事实上,每个险种都有明确的保障范围,超出保障范围的,保险公司肯定不赔:

重疾险

重疾险保障的病种和其理赔标准,合同中是有明确规定的,所以赔不赔,关键在于合同中的条款表述,并不是自认为“病情严重”,就一定能理赔。

医疗险

医疗险最基础的保障就是住院医疗,当然,目前大部分产品同时也保障门诊手术、住院前后门急诊以及特殊门诊。但是普通门诊,一般不在保障范围,这一点尤其要注意。

意外险

意外险发生理赔纠纷的概率,可以说是所有险种中最多的。

意外险,肯定只保意外,但是普通人对“意外”的理解,很可能存在偏差。

举一些常见的例子。比如猝死,属于疾病身故,没有特殊约定的话,意外险是不赔的。

再比如,被保人癫痫发作,坠楼身亡。此类由疾病导致的“意外”,意外险也是不赔的。因为被保人身故,从根本上说还是由疾病导致的。

寿险

寿险是保障范围最清晰、理赔纠纷最少的险种,无论意外还是疾病导致的死亡,寿险都予以赔付。

3、免责条款

在保障范围内,所有产品几乎都会约定一些特殊情况不赔,这些情况会被写进免责条款中。

以下是四大人身险常见的免责条款:

对被保险人违法犯罪导致的保险事故不赔,几乎是所有人身险达成的共识。至于其他方面的免责条款,不同的险种存在一些差别。

重疾险和寿险比较相近,主要是投保人对被保险人的故意伤害、杀害等极端情况,免责条款相对宽松。

意外险和医疗险的免责条款,尤其需要注意。

先说医疗险。首先,医疗险肯定不赔既往症,比如投保前就患有痔疮,投保后进行了痔疮手术,医疗费不能报销;其次,对某些非必要项目,医疗险也是不赔的,例如保健、美容、牙科等医疗项目;再次,遗传性疾病、先天性疾病,如果没有特殊约定,医疗险同样不赔。

此外,对于一些特定传染病,部分医疗险产品也可能不赔,但是不同产品的规定不同,不能一概而论。

再看意外险。意外险不赔高危运动,如蹦极、跳伞等。此外,一些产品还对一些特殊意外免责,例如10米以上高空坠亡不赔、食物中毒不赔等,但是特殊规定,不是所有意外险都会有,即使有,不同产品的免责内容也是不一样的。

4、未如实告知

未如实告知,是所有拒赔原因中,小沃提到次数最多的。

买保险,健康/职业告知永远是一道绕不过去的坎,如果投保时故意隐瞒或者遗漏告知,发生保险事故就很可能被拒赔。

四个险种中,告知内容从严到宽依次是医疗险、重疾险、寿险、意外险。

其中,意外险很多只有职业告知,没有健康告知。即便有健康告知,通常也都是三级高血压、癌症等容易导致“意外”或者引发道德风险的严重疾病。

寿险、重疾险和医疗险,需要告知的主要内容是健康情况。

相对而言,寿险的健康告知比较简洁和宽松,未如实告知的概率会小一些;而重疾险和医疗险,尤其是医疗险,健康告知项目繁多、内容复杂,遗漏告知也会时常发生。因此,这两个险种属于“因未如实告知而拒赔”的主力军。

为了理赔时顺利,投保时一定要仔细核对健康告知的内容,并且做到如实告知。

小沃有话说

以上四个拒赔原因,是保险实务中最为常见的。当然,除了这四种情况,还可能存在其他一些情况,会导致保险公司拒赔,如就诊医院性质与合同不符、不在保障期限内、诊断报告不符合要求等。

但是总的来说,被拒赔只是一个极小概率事件,所以做到规范投保的朋友,完全可以把心放到肚子里。当然,为了避免一些不必要的“误会”发生,投保之前一定要对保险知识有个大致的了解,对购买产品的保障性也应有充分的认识。

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